Le décret définissant le nouveau cahier des charges des contrats responsables paru au J.O. le 19 novembre, précise les planchers et les plafonds de garanties, applicables à certains postes de soins, que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des exonérations fiscales et sociales. Une circulaire parue le 30 janvier 2015, vient préciser ce décret.
Parallèlement, dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé, le décret « panier de soins » (décret n° 2014-1025 du 08.09.2014) définit un niveau minimal de garanties complémentaires santé à mettre en place par les entreprises, au plus tard le 1er janvier 2016.
A compter du 1er janvier 2016 par conséquent, les contrats complémentaires santé d’entreprise relevant du nouveau dispositif « responsable » devront être conformes aux dispositions des deux décrets.
Soins de ville
| Prestations | Contrat responsable | |
|---|---|---|
| Minimum | Maximum | |
| Soins de ville : Comprend les hospitalisations (honoraires et frais), consultations/visites, actes de spécialiste des médecins, analyses, radiologie, auxiliaires médicaux, prothèses autres que dentaires, transport. | Ticket modérateur sans possibilité d’introduire une période de carence sauf : - Cure thermale, - Médicaments à SMR (Service Médical Rendu) modéré ou faible, - L’homéopathie, - Le forfait journalier hospitalier doit être intégralement pris en charge sans limitation de montant et de durée, sauf pour les établissements médico-sociaux (Maisons d’accueil spécialisées-MAS) et établissements d’hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD). | Pour les médecins non signataires du Contrat d’accès aux soins : - dépassements d’honoraires limités à 100 % (portée à 125 % pour les soins délivrés en 2015 et en 2016) de la base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) soit un remboursement maximum de 200 % BRSS (Sécurité Sociale comprise) - La prise en charge des dépassements des médecins non signataires du Contrat d’accès aux soins devra être inférieure de 20 % à celle des médecins signataires |
| Forfait Journalier : | Prise en charge totale sans limitation de durée ni d’exclusion | |
Grille optique
| Prestations | Contrat responsable | |
|---|---|---|
| Minimum | Maximum | |
| Fréquence | Un équipement tous les 2 ans sauf : - Pour les enfants de moins de 18 ans - Ou si le renouvellement est lié à une évolution de la vue | |
| Équipement à verres simples : (Sphère comprise entre -6 et +6 et dont cylindre <= +4) | 50 € monture comprise | 470 € avec maxi 150 € pour la monture |
| Équipement à verres complexes : (Verres simples dont la sphère supérieure à -6 à + 6 ou dont cylindre > +4 et verres multifocaux ou progressifs) | 200 € monture comprise | 750 € avec maxi 150 € pour la monture |
| Équipement à verres mixtes : (un verre simple et un verre progressif) | 125 € monture comprise | 610 € avec maxi 150 € pour la monture |
| Équipement pour adulte à verres très complexes : (Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques, dont la sphère supérieure à -8 à +8 ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques, dont la sphère est supérieure à -4 à +4) | 200 € monture comprise | 850 € avec maxi 150 € pour la monture |
| Équipement comportant un verre simple et un verre très complexe | 125 € monture comprise | 660 € avec maxi 150 € pour la monture |
| Équipement comportant un verre complexe et un verre très complexe | 200 € monture comprise | 800 € avec maxi 150 € pour la monture |
Les Interdictions de prise en charge
Les interdictions issues de la réglementation existante restent applicables. Par conséquent, les contrats responsables relevant du nouveau dispositif ne prennent pas en charge :
- La participation forfaitaire de 1 € au titre des consultations, des visites, des actes d’analyses médicales et des examens radiologiques,
- La franchise de 0,50 € par boîte de médicaments et par acte paramédical et de 2 € par transport sanitaire,
- La majoration du Ticket Modérateur en cas de non-respect du parcours de soins (jusqu’à 40% de la Base de Remboursement),
- Le dépassement d'honoraires autorisé en cas de non-respect du parcours de soins.
Impacts fiscaux et sociaux de la règlementation
| Contrat responsable | Contrat non responsable | |
|---|---|---|
| Taxes sur les contrats d’assurances | TSCA 7 % + CMU 6,27 % = 13,27 % | TSCA 14 % + CMU 6,27 % = 20,27 % |
| REGIME SOCIAL | ||
| Contributions patronales | Non soumises à Charges sociales dans la limite de : - 6 % du PASS + 1,5 % de la rémunération - 12 % PASS | Soumises à charges sociales dès le 1er Euros |
| Contributions salariales | Soumises à charges sociales (CSG CRDS) | Soumises à charges sociales (CSG CRDS) |
| REGIME FISCAL | ||
| Contributions patronales | Soumises à l’impôt sur le revenu | Soumises à l’impôt sur le revenu |
| Contributions salariales | Non soumises à l’impôt sur le revenu dans la limite de : - 5 % du PASS + 2 % de la rémunération - 2 % de 8 PASS | Soumises à l’impôt sur le revenu |
Date et modalités d’applications
Le calendrier a été modifié par LFRSS du 8 août 2014 et précisé par un projet de circulaire paru le 11 décembre 2014. Article 56 de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la Sécurité sociale 2014 modifiée.
Principe : La nouvelle réglementation entre en vigueur le 1er Avril 2015.
Une période transitoire court jusqu’au 31 décembre 2017 pour tous les contrats qui résultent d’actes juridiques signés avant le 8 Août 2014.
- Les contrats souscrits jusqu’au 31 mars 2015 devront être conformes à compter du 1er janvier 2016 (prochain renouvellement).
- Les contrats souscrits à compter du 1er avril 2015 devront être conformes dès leur souscription.
Précisions sur la modification de l’acte juridique
- Les contrats dont l’acte juridique est modifié à compter du 19 novembre 2014 et avant le 1er avril 2015, la mise en conformité devra se faire pour le 1er janvier 2016.
- Les contrats dont l’acte juridique est modifié après le 1er avril 2015 la mise en conformité devra se faire à la date de modification de l’acte juridique.
Date et modalités d’applications
La notion de modification de l’acte juridique est précisée par la circulaire du 30 janvier 2015 :
Toutes les modifications des actes fondateurs sont visées dès lors qu’elles concernent le régime frais de santé : Garanties, cotisations (à l’exception de l’application d’une clause d’indexation stipulée dans l’acte fondateur ou le contrat), ajustements en lien avec la réglementation (intégration des nouvelles règles sur la portabilité des frais de santé, sur les catégories objectives).
Le changement d’assureur quant à lui ne saurait être considéré comme générant une modification de l’acte de mise en place, sauf si l’assureur est explicitement mentionné dans l’acte.
La circulaire nous précise également qu’il est possible pour les entreprises de souscrire un contrat surcomplémentaire (c’est-à-dire un second contrat facultatif en complément du contrat complémentaire obligatoire responsable permettant d’aller au-delà des plafonds responsables) sans remettre en cause le caractère responsable du contrat obligatoire. Les contrats devront être distincts et avoir des numéros différents.
Articulation des deux décrets
A compter du 1er janvier 2016, les contrats complémentaires santé d’entreprise qui entreront dans le nouveau dispositif «contrat responsable» devront être conformes aux dispositions des deux décrets, lesquelles peuvent être ainsi synthétisées :
Ticket modérateur : 100 % sur l’ensemble des dépenses de santé, à l’exception des frais de cure thermale, des médicaments à service médical rendu faible ou modéré et l’homéopathie,
Forfait journalier hospitalier : 100 % sans limitation en montant et en durée,
Frais dentaires prothétiques et d’orthopédie dento-faciale : 125% des tarifs de remboursement SS,
Optique : application des plafonds ainsi que des planchers visé dans le décret contrats responsables sauf pour :
- Lunettes à verres simples : 100 € minimum
- Lunettes à verres simple + complexe : 150 € minimum
Plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins qui n’adhèrent pas au « contrat d’accès aux soins » (CAS).